Auditory Charles Bonnet Syndrome in an adolescent psychosis
Ortiz Paredes, Virginia M.Sc. +
Cuevas, Dennis ++
Clínica de Psiquiatría Infanto-juvenil, Departamento de Pediatría, Hospital General San Juan de Dios, Guatemala, Guatemala.
Departamento de Pediatría, 2º nivel, oficina de Ciencias Clínicas, Hospital General San Juan de Dios, Avenida Elena, zona 1. C.P. 01001, Guatemala, Guatemala. [email protected]
+ Master en Paidopsiquiatría. Docente responsable, Postgrado Psiquiatría Infanto-juvenil, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad de San Carlos de Guatemala.
++ Residente II Postgrado Psiquiatría Infanto-juvenil
RESUMEN
El Síndrome de Charles Bonnet ha sido descrito desde el Siglo XIX, principalmente en aquellos pacientes con pérdida de visión que presentan alucinaciones visuales, sin embargo, existe una variante auditiva, en la que los pacientes con sordera presentan alucinaciones auditivas. Este síndrome se ha descrito principalmente en pacientes mayores y son pocos los casos descritos en pacientes jóvenes y aún más escasos aquellos de variante auditiva.
Caso clínico: Paciente con sordera congénita que acude a consulta de urgencia con cuadro psicótico agudo, agitación y agresividad hacia padre. Mediante lenguaje de señas refiere escuchar voces fuera de su cabeza que le dan órdenes. Iniciamos tratamiento de urgencia con haloperidol 10 mg intramuscular y diazepam 10 mg. Tratamiento ambulatorio con olanzapina 10 mg por vía oral, cada 24 horas.
Conclusiones: El Síndrome de Charles Bonnet variante auditiva, descrito hasta ahora en pacientes mayores no psicóticos, debe hacernos reflexionar sobre la relación de los síntomas que pueden presentarse en adolescentes psicóticos y la importancia de una completa evaluación.
PALABRAS CLAVE: psicosis de inicio temprano, Síndrome de Charles Bonnet, alucinaciones auditivas, sordera.
ABSTRACT
Charles Bonnet syndrome has been described since the nineteenth century, mainly in those patients with vision loss who present visual hallucinations, however, there is an auditory variant, in which patients with deafness have auditory hallucinations. This syndrome has been described mainly in elderly patients and there are few cases described in young patients and even more rare cases of auditory variant.
Clinical case: patient with congenital deafness who attends an emergency consultation with acute psychotic symptoms, agitation and aggression towards parents and medical personnel. By means of sign language he refers to hear voices outside his head that give him orders. We started emergency treatment with haloperidol 10 mg IM and diazepam 10 mg. Outpatient treatment with olanzapine 10 mgs PO every 24 hours.Conclusions: The Charles Bonnet variant auditory variant, described so far in older non-psychotic patients, should make us reflect on the symptoms that may occur in psychotic adolescents and the importance of a complete evaluation
Introducción
La prevalencia de los trastornos psicóticos aumenta en la adolescencia a 1/500 a los 18 años. En los adolescentes la mayoría han tenido un funcionamiento normal. El inicio de la enfermedad se presenta como pródromos con síntomas inespecíficos, que incluyen ánimo bajo, ansiedad, alteraciones cognitivas y deterioro funcional (Starling J., Feijo I., 2012). En los casos descritos como “de riesgo muy alto”, se presentan alucinaciones auditivas, personalidad esquizotípica, historia familiar de esquizofrenia y deterioro en el funcionamiento.
El síndrome de Charles Bonnet fue descrito por primera vez en 1760 basado en las descripciones que le hacía su abuelo sobre alucinaciones en las que le describía ver formas y colores a pesar de estar ciego. Las alucinaciones auditivas en personas sordas se conocen desde el siglo XIX y actualmente se aceptan los mismos criterios de éste síndrome para el tipo auditivo (Christopher J., Tadas Z., 2012) La fisiopatología de este síndrome se explica como una denervación hipersensitiva. La ausencia de un input sensorial provoca un estado de hiperactividad en ciertas áreas del cerebro y parece que un input sensorial sostenido es necesario para suprimir la activación espontánea de la corteza motora y visual. (Van Ranst, A., Keereman V., Hemelsoet D., et al. 2017), lo que explicaría las alucinaciones auditivas en personas con esta discapacidad.
La evaluación en los pacientes psiquiátricos se basa en la historia clínica y el examen mental y los pacientes con alguna discapacidad auditiva no son la excepción, sin embargo, en estos casos, la evaluación se dificulta aún más, especialmente en el caso de niños y adolescentes que presentan de por sí, cuadros que pueden confundir aún al experimentado especialista.
Las investigaciones han tenido que buscar otra explicación para que alguien que nunca ha conocido el estímulo lo describa como un síntoma psicótico. Para lo anterior las explicaciones van más allá de los circuitos propios de cada sentido y han buscado la respuesta en la integración de estos con los procesos más elaborados de nuestro cerebro que además de registrar la información sensorial la traducen en una interpretación a partir del conocimiento y aprendizaje del individuo. González y Rullas (González F., Rullas M., 2012) describen otra hipótesis propuesta por Atkinson para comprender este fenómeno: la hipótesis del pensamiento subvocal. Esta explicaría que una persona escucha voces porque hace una atribución errónea del pensamiento interno a un locus de control externo, explicando que las diferencias están en el input sensorial. El signar interno en los sordos activa idénticas regiones que el discurso interno en oyentes dado que los procesos subvocales tanto en personas con déficit auditivo como en quienes no lo tienen están en el mismo nivel (Atkinson J.R., 2006).
Como en el caso de la paciente descrita, su aprendizaje temprano del lenguaje signatario permitió la estructuración del pensamiento y la expresión del mismo de una manera socialmente más acorde por el tiempo de preparación educativa que ella tuvo
CASO CLÍNICO
Paciente femenina de 17 años, soltera, alfabeta, con sordera congénita, estudiante en instituto de educación para personas con discapacidad auditiva quien fue llevada por sus padres a la clínica de psiquiatría infanto-juvenil por cambios conductuales asociada a crisis severas de agresividad hacia otros desde hace seis meses.
En la historia describieron presencia de auto y hetero agresividad, insomnio progresivo, hasta 3 días sin dormir nada, sonrisa sin motivo aparente, refería escuchar voces fuera de su cabeza que le hablan y le indican hacer cosas, comportamientos tales como desnudarse en lugares inapropiados y le veían hablar sola como que estuviera con alguien.
Al examen mental la paciente se veía con regular estado general, desarreglada, higiene descuidada, agitada, agresiva y violenta, busco golpear a madre y personal de la clínica en múltiples ocasiones, permaneció hostil y solo respondía algunas preguntas que se le realizaban a través de traductor signatario y madre quien también dominaba dicho lenguaje. No responde a pregunta de estado de ánimo, su afecto es disfórico y expansivo, con lenguaje rápido y curso desorganizado. Presenta conductas alucinatorias visuales y auditivas. Presentó disminución de su concentración y atención, el cálculo y memoria no fueron evaluables, con alteración en el control e impulsos e introspección nula.
Se decidió iniciar tratamiento farmacológico de urgencia, dado que la paciente en la primera consulta agredió a ambos padres y a personal médico y de enfermería. Se administró 7.5mg por vía oral de aripiprazol sin efecto a los 30 minutos por lo que se asoció 5mg de diazepam intravenoso con lo que disminuyó la agitación psicomotriz y la agresividad. La paciente continuó con tratamiento farmacológico ambulatorio, con visitas a clínica cada 48 horas. 72 horas después de iniciado el tratamiento la paciente únicamente disminuyó las crisis de agresividad, pero persistían las alucinaciones y conductas bizarras, así como la disminución de horas de sueño durmiendo únicamente de 2 a 3 horas por la noche. Los padres explicaron que no pudieron sufragar el costo del medicamento y lo descontinuó por lo que se cambió a risperidona (por vía oral por la mañana) 2mg, 2mg al medio día y 2mg por la noche y se asoció clonazepam por vía oral, 1mg por la noche.
Dos semanas posteriores al tratamiento la paciente mejoró el patrón de sueño, aunque aún despierta de madrugada y pasa muy activa durante el día, la agresividad disminuyó levemente. Se cambió de antipsicótico omitiendo risperidona y se inició olanzapina (vía oral) 5mg en la mañana y 10mg cada noche y se disminuyó clonazepam a 1.5mg cada noche.
En la tercera semana, la paciente se encuentra más tranquila en la entrevista, aunque sus padres indican que despierta de madrugada; ha vuelto a tener conductas de quitarse la ropa y de agresividad hacia ellos. Se aumenta dosis nocturna de olanzapina oral a 15mg. Se disminuye clonazepam a 1mg (vía oral).
A la quinta semana, la madre de paciente refiere que las conductas bizarras disminuyeron significativamente presentando únicamente 3 episodios de agresividad los cuales fueron de menor intensidad y duración, pero aun refiere escuchar voces. Se continua la dosis de olanzapina y se disminuye el clonazepam a 0.5 mg.
A la sexta semana la paciente está mucho más tranquila, la madre la refiere estable y manejable, ya no agresiva, aunque aún la observan “como conversando con alguien”. Ya no se escapa de casa y a la evaluación mental ya no se observan conductas alucinatorias.
Pruebas de laboratorio:
Hemograma: WBC 7,020, HGB 14.6 g/dl, HCT 40.2%, PLT 273,000.
Química sanguínea: Creatinina 1.06 mg/dl, BUM 19.86 mg/dl, glucosa preprandial 109 mg/dl, Colesterol total 215.10 mg/dl, triglicéridos 119.6 mg/dl
Hormonas tiroideas: T3 libre 2.84 ng/dl, T4 libre 1.02 ng/dl, TSH 2.10 mIU/L
Electroencefalograma fue reportado normal para paciente por edad y estado de vigilia
Tomografía cerebral reportada sin alteraciones.
CONCLUSIONES
Distintos estudios reportaron alucinaciones auditivas en personas con discapacidad auditiva, sin embargo, la fisiopatología de estas no está del todo clara. Una característica importante en este paciente es que ella “aprendió a hablar”. Por medio del lenguaje de señas es capaz de estructurar un discurso que le facilita la comunicación con otros sujetos, y gracias a que la madre aprendió y le enseñó a su hija el lenguaje de señas, la evaluación en la entrevista pudo hacerse de una manera estructurada.
Debemos tener siempre presente que lo que más nos acerca al diagnóstico clínico es una entrevista detallada y un examen mental exhaustivo y para los pacientes con discapacidades auditivas esto no debe ser la excepción.
Por otro lado, deberá considerarse si las alucinaciones auditivas en pacientes con sordera pueden o deben incluirse en la clínica psiquiátrica o es necesario repensar las consideraciones clínicas con relación al Síndrome de Charles Bonnet, variante auditiva, lo que permite abrir más líneas de investigación con estos casos.
Referencias
Andrea L. (2011). Alucinaciones Verbales en pacientes psicóticos sordos. Alcmeon, Revista
Argentina de Clinica Neuropsiquiatrica; 16(4).
Atkinson JR. The perceptual characteristics of voice-hallucinations in deaf people: In – sights into the nature of subvocal thought and sensory feedback loops (2006) Schizophr Bull; 32(4): 701-708
Christopher J, Tadas Z, (2012) The sound of silence Volume 380, Issue 9854, 10–16 :1712 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)61331-2
González F, Rullas M. (2012). Alucinaciones auditivas en personas sordas con trastorno mental grave. Átopos;(13):39-49
Starling J, Feijo I. (2012). Schizophrenia and other psychotic disorders of early onset. In Rey JM (ed), IACAPAP e-Textbook of Child and Adolescent Mental Health. Geneva: International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions
Van Ranst, A., Keereman, V., Hemelsoet, D. et al. (2017). Acta Neurol Belg, 117: 769. https://doi.org/10.1007/s13760-016-0728-9
